История болезни пациента с псориазом

История болезни включает в себя развернутое описание заболевания, и в случае с псориазом нет никаких исключений. Медицинский документ заполняется в соответствии с установленными МЗ РФ требованиями. Что необходимо вносить в историю болезни по дерматовенерологии?

Структура истории болезни

Заполнение документа осуществляется при первом знакомстве с пациентом, и структура истории болезни (ИБ) соответствует этапам диагностики:

1. Общие сведения о человеке, анамнез жизни и болезни.
2. Жалобы пациента.
3. Осмотр дерматолога.
4. Результаты лабораторных и инструментальных тестов.
5. Лечение.

Каждый раздел заполняется последовательно с указанием точной и актуальной информации о пациенте.

Для справки! К ИБ прилагаются листы динамического наблюдения (температура, АД, вес и так далее), дневник врачебных назначений с датой их выполнения.

Общие сведения и анамнез

Этот раздел истории болезни включает персональные сведения о пациенте:

• ФИО;
• дата рождения и полный возраст на момент заполнения ИБ;
• адрес проживания и регистрации;
• номер паспорта и страхового полиса.

После заполнения этого раздела дерматовенеролог переходит к сбору анамнеза. Указывается период, когда пациент впервые обнаружил проявления псориаза, а также симптомы и жалобы. Необходима информация о возможных провокаторах, например, если сыпь стала усиливаться после контакта с бытовой химией, это следует указать. О ранее проводимой терапии заболевания пациента также нужно расспросить.

Жалобы пациента

При оформлении истории болезни пациента указываются жалобы, которые человек предъявляет на момент первичного опроса и осмотра. Этот раздел ИБ может содержать подобную информацию:

• появление сыпи на месте травмы;
• обильное шелушение, сухость и стянутость кожи;
• зудящие высыпания.

Каждую жалобу следует расписать максимально точно, указывая локализацию сыпи, время возникновения зуда. К проблемам пациента, связанным с псориазом, могут относиться также нарушения сна на фоне сильного дискомфорта, повышение общей температуры тела в связи с распространением высыпаний по всему тела.

Факт! Уже при уточнении жалоб пациента опытный дерматолог может заподозрить псориаз.

Объективные данные

Этот раздел ИБ содержит следующие сведения о пациенте:

• температура тела;
• уровень АД;
• характер дыхания;
• частота пульса;
• тип телосложения.

В случае с псориазом особое внимание уделяется заполнению графам о состоянии кожных покровов. Указывается локализация и симметричность высыпаний, внешний вид псориатических бляшек. Даже при отсутствии жалоб со стороны пациента проводится осмотр всего тела для того, чтобы не пропустить другие очаги заболевания.

Важно! Объективные данные и результаты осмотра позволяют понять, насколько точно поставлен диагноз. Также сведения о локальном статусе используют для оценки последующей терапии.

Диагностические результаты

Подтвердить диагноз псориаз могут только лабораторные исследования, и их результаты обязательно прилагаются к истории болезни пациента. В основном перечень исследований включает:

• общий и биохимический анализы крови;
• клиническое исследование мочи;
• иммунограмму;
• результаты тестов на аллергены;
• данные, полученные при изучении соскоба с кожи.

Клинический и биохимический анализы крови повторяют в течение всего лечения, результаты всегда сравнивают.

Лечение

В раздел лечения врач заносит свои назначения. Важно указывать полное название лекарственного средства, концентрацию активного вещества, если препарат выпускается в разных формах, а также дозировку и кратность применения лекарства. Перечень врачебных назначений может пополняться, если один из медикаментов был исключен из курса лечения, напротив записи указывается отметка «отменено», дата и подпись доктора.

В ИБ, которые оформляются в стационаре, имеется отдельный лист врачебных назначений, где отметки делает не только врач, но и медсестра. Доктор указывает время, кратность и дозировки лекарств, медицинские работники среднего звена ставят отметку о выполнении назначений врача. После выписки пациента из отделения заполняется статистический талон, врач составляет эпикриз.